從Symplicity III試驗到Spyral Global系列試驗，RDN的臨床適應(yīng)癥歷經(jīng)了從難治性高血壓、到控制不佳的高血壓再到高血壓的演變。Symplicity III試驗已成為歷史，而關(guān)于RDN在高血壓介入診療領(lǐng)域的研究和討論話題卻從未終止。

正本溯源，RDN降壓的雙重優(yōu)勢

RDN在治療高血壓方面的療效是近年來研究的熱點之一，具有潛在的臨床應(yīng)用前景，但是既往的一些相關(guān)研究得到的結(jié)果并不統(tǒng)一。

Symplicity III試驗未能得到預(yù)期的結(jié)果，王捷教授對這項試驗未能取得預(yù)期結(jié)果的原因展開了深度解析。他認(rèn)為，對這一研究結(jié)果造成明顯影響的原因至少包括了在試驗過程中降壓藥物的不規(guī)范使用對手術(shù)治療效果的干擾、和手術(shù)前/中/后無法標(biāo)測神經(jīng)并確認(rèn)手術(shù)效果等這兩個方面。針對這些問題，研究者們又設(shè)計和啟動了一系列的臨床試驗：Spyral-Off Med和Spyral-On Med研究。隨著這一系列試驗結(jié)果的發(fā)布和對RDN降壓效果的確認(rèn)，RDN的臨床適應(yīng)證也發(fā)生了從難治性高血壓、到控制不佳的高血壓再到高血壓的演變。


隨后，王捷教授以美敦力的Spyral HTN Global Study為例對上述觀點進行了論證。

該試驗分別設(shè)置了不用藥臂 (Spyral-Off Med)和用藥臂(Spyral-On Med)，前一研究的受試者不服用任何抗高血壓藥物，在接受真/假手術(shù)后的3個月內(nèi)不允許服用抗高血壓藥物；而后一研究的受試者則應(yīng)用固定抗高血壓藥物治療方案并在研究中不可變更。發(fā)表于柳葉刀雜志的SPYRAL OFF-MED/ON-MED研究結(jié)果顯示，RDN術(shù)后3個月至6個月診室收縮壓降低約10mmHg，24小時動態(tài)收縮壓降低約5mmHg，無不良事件發(fā)生。

同時，王捷教授指出：“RDN降壓的優(yōu)勢之一在于不受患者藥物依從性的影響，并且其另一顯著優(yōu)勢在于其有‘24小時全天候’的降壓作用。”

前沿速遞，國內(nèi)外RDN的最新臨床研究進展

眾所周知，導(dǎo)管消融次數(shù)以至臨床治療的原則都是“Less Is More”，而美敦力的Spyral新品導(dǎo)管另辟蹊徑，以量取勝，試圖以彌補該系統(tǒng)無法確定腎交感腎位點的不足。以平均手術(shù)時間99.6min，總消融數(shù)為46.9/每病人等方式“異軍突起”，創(chuàng)造了“More Is Better”的新概念。美敦力Spyral Global的研究結(jié)果也證實了RDN降低血壓的安全性，RDN具有藥物所沒有的優(yōu)勢，即無依從性的問題以及“全天候”的降壓效果。

在全球四十余個國家近二百余家醫(yī)院開展的Global Registry, 隨訪了3000病人的研究也顯示，RDN的中長期降壓效果令人滿意，一次手術(shù)后在三年后診室血壓仍可降低16.5mmHg。2021年的一項基于16萬余病人大規(guī)模研究顯示，診室收縮壓降低10mmHg可顯著降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險，包括心衰、卒中以及全因死亡等不良事件的發(fā)生率都明顯減低。

“最新的一項研究顯示， 從未服用抗高血壓藥物的首次就診患者愿意進行手術(shù)治療的比例高達57%，這說明有很多患者相信RDN。”王捷教授強調(diào)。

隨后，王捷教授對國內(nèi)外正在開展、以及即將開展的RDN臨床研究進行了簡單介紹。

目前美敦力正在開展和即將開展的研究包括：
①以確定在美國, 高血壓病人希望以手術(shù)治療高血壓的比例，并探知醫(yī)生愿意向病人推薦以手術(shù)治療高血壓比例的US Patient Preference Study研究，
②以確定是否可以縮短手術(shù)時間的、對比三種術(shù)式的Spyral Distal Study研究，
③適應(yīng)癥為房顫的Spyral AF研究。

美敦力現(xiàn)階段推薦適用RDN治療的高血壓人群為三類：一類為醫(yī)生希望其接受手術(shù)治療的患者：高齡、服用藥物較多、血壓控制不佳的病人；另一類為因服藥依從性不佳而自身愿意接受手術(shù)治療的人群；再一類為及醫(yī)生和患者自身均希望進行手術(shù)治療的患者：這類是高血壓伴有多種其他疾病的高?；颊摺?br />
國內(nèi)目前也開展了一些RDN相關(guān)的臨床研究， “信邁”由霍勇教授、葛均波院士、孫寧玲教授等眾多著名專家領(lǐng)銜的SMART研究在國際會議上如TCT、CRT等每年均進行了宣講，是唯一標(biāo)測腎神經(jīng)/選擇性消融并試圖回答RDN后病人將減少服用多少抗高血壓藥物的試驗，頗受國際關(guān)注。

知其然，更要知其所以然，
腎神經(jīng)標(biāo)測/選擇性RDN手術(shù)步驟與原理


美國、歐洲正在陸續(xù)開展其他方法消融如超聲、酒精去除腎神經(jīng)的相關(guān)臨床研究，但是無論是傳統(tǒng)RDN還是超聲、酒精RDN，其反應(yīng)率均為60%-70%，為何彼此沒有顯著差異？

王捷教授指出，這是由于RDN系統(tǒng)的迭代不是以電極形狀、電極數(shù)目或能源等因素來界定，而應(yīng)由臨床效果（安全性/有效性）以及患者的反應(yīng)率來界定。不能有的放矢地準(zhǔn)確去除腎交感神經(jīng)，目前盲消的反應(yīng)率(60-70%)就是基于腎動脈周圍交感神經(jīng)的占比是~70%。 

腎神經(jīng)標(biāo)測/選擇性RDN手術(shù)的步驟是基于腎動脈周圍分布神經(jīng)的解剖學(xué)、生理學(xué)原理實施的，將導(dǎo)管送至腎動脈的遠端，逐點以電刺激標(biāo)測-消融-再電刺激標(biāo)測的方式進行。消融后的重復(fù)電刺激，依血壓的升高或不變，可判定是否實施了有效的去腎交感神經(jīng)術(shù)。

王捷教授對國產(chǎn)的“信邁”腎神經(jīng)標(biāo)測/選擇性消融系統(tǒng)的臨床優(yōu)越性進行了闡述。他表示，“信邁”的這一系統(tǒng)在臨床應(yīng)用上有幾個優(yōu)勢：可以選擇性地精準(zhǔn)去除腎交感神經(jīng)，保留副交感神經(jīng)， 避免消融后病人血壓不降反升的狀況；消融點數(shù)少，安全性更高，符合"Less Is More"的原則；在術(shù)中，能即時驗證是否去除了腎交感神經(jīng)，評價手術(shù)效果；也可以用來界定RDN的適應(yīng)人群，如病人沒有標(biāo)測到任何腎交感神經(jīng)點，可能就不適合施行RDN治療。

值得一提的是，中國“信邁”預(yù)計在22-23年被批準(zhǔn)上市；據(jù)美敦力報道，其腎動脈消融產(chǎn)品將被美國FDA于2022年批準(zhǔn)上市。RDN在治療其他疾病，如心律失常、心衰、糖代謝異常、睡眠呼吸暫停綜合癥等，可能也具有一定的效果，其安全性/有效性尚待大規(guī)模臨床試驗確認(rèn)。

最后，王捷教授指出，RDN在介入診療高血壓領(lǐng)域中的研究方興未艾，隨著科技的日新月異，RDN器械也會不斷加速更新，甚至有可能改變心臟科的格局。期待高血壓疾病的介入診療能在未來得到更廣闊范圍的應(yīng)用，為患者帶來更多福音！

專家簡介

王捷
江蘇省人民醫(yī)院
畢業(yè)于紐約醫(yī)學(xué)院，在杜克和哈佛大學(xué)博士后/臨床訓(xùn)練。曾擔(dān)任美國哥倫比亞大學(xué)助教授、副教授，南京大學(xué)教授，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長，美國 Skirball 心血管研究中心主任, 江蘇省臨床醫(yī)學(xué)研究院/江蘇省人民醫(yī)院常務(wù)副院長、副院長等。現(xiàn)為江蘇省臨床醫(yī)學(xué)研究院/江蘇省人民醫(yī)院教授。已發(fā)表專業(yè)論文, 論著及摘要兩百余篇, 擁有四十余項專利。任美國、英國及日本多家權(quán)威專業(yè)刊物的編委和評審。且發(fā)起和參與了十家以上創(chuàng)新醫(yī)療器械和生物醫(yī)藥公司。