5月18日，在EuroPCR 2021年會最新臨床研究專場，來自德國的Felix Mahfoud教授公布了Global SYMPLICITY Registry的最新成果，為射頻去腎動脈交感神經(jīng)（Renal Denervation，RDN）治療高血壓的研究進(jìn)展再添利好數(shù)據(jù)。

由Dr. Mahfoud (Saarland University Hospital, Germany) 領(lǐng)導(dǎo)的SYMPLICITY全球注冊研究（Global SYMPLICITY Registry，GSR）是目前最大的RDN前瞻性、單臂、全球、觀察性、研究真實世界注冊研究。本次公布的結(jié)果表明，對合并慢性腎臟病，或糖尿病的3000例患有血壓控制不佳的高血壓患者，采用美敦力 Symplicity™ RDN系統(tǒng)（單電極導(dǎo)管或Spyral多電極射頻消融導(dǎo)管）進(jìn)行RDN治療后，隨訪至3年時，患者的診室收縮壓與治療前相比平均下降了16.7mmHg。

亞組分析進(jìn)一步證實，無論患者是否合并糖尿病或慢性腎臟病，以及年齡是否大于65歲，RND治療均可帶來顯著的臨床獲益。該亞組分析的觀察終點(diǎn)是由診室收縮壓、24小時平均血壓和降壓藥負(fù)荷指數(shù)構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)，具體而言，患者從RDN治療中獲益的可能性比單純使用降壓藥物高出近3倍（Win Ratio = 2.78， p<0.001）1。

Mahfoud教授表示：“隨著我們不斷的擴(kuò)展積累運(yùn)用RDN控制高血壓的臨床數(shù)據(jù)，希望進(jìn)一步豐富我們對RDN治療具有多種并發(fā)癥、特別是長期口服數(shù)種降壓藥物患者長期獲益的認(rèn)識。 運(yùn)用這些新的分析方法所得結(jié)果，我們確能夠看到在真實世界中RDN的臨床價值”。


EuroPCR 2021：運(yùn)用新分析方法評價Symplicity RDN系統(tǒng)如何降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險

本屆EuroPCR年會上，研究者運(yùn)用了新的分析方法評價了經(jīng)Symplicity系統(tǒng)治療的高血壓病人對降低其臨床風(fēng)險的作用。這一方法對SYMPLICITY全球注冊研究三年結(jié)果中的臨床事件進(jìn)行了回顧性分析。 結(jié)果表明，RDN治療后3年，接受RDN治療所有高血壓患者主要心血管事件（MACE）風(fēng)險降低26%，而難治性高血壓患者的風(fēng)險降低34%。


Medtronic啟動 GSR-DEFINE研究，擴(kuò)大RDN真實世界數(shù)據(jù)取證

在GSR研究成功的基礎(chǔ)上，美敦力公司還宣布啟動GSR-DEFINE研究，繼續(xù)為Symplicity Spyral腎去神經(jīng)系統(tǒng)治療高血壓提供更多的真實世界證據(jù)。這一新的研究旨在收集更多病人數(shù)據(jù)，將再入組2000例使用 Symplicity Spyral多電極導(dǎo)管治療的高血壓患者，并將隨訪時間擴(kuò)展至5年。負(fù)責(zé)該項目的美敦力資深副總裁兼冠脈和RDN部門總經(jīng)理Jason Weidman表示：“美敦力公司始終致力于為血壓控制不佳的高血壓患者開創(chuàng)一種微創(chuàng)治療方法，我們從Symplicity全球臨床試驗計劃中獲得的臨床證據(jù)正在證實我們的這一承諾。今天在EuroPCR上公布的數(shù)據(jù)不僅加深了我們對RDN治療高血壓的認(rèn)識，也推動美敦力公司繼續(xù)為該領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者”。


美敦力Symplicity Spyral 臨床研究項目

除GSR和GSR-DEFINE外，美敦力Symplicity Spyral 全球臨床研究項目還包括SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTAL和SPYRAL HTN-ON MED研究，后兩者均為前瞻性、隨機(jī)、假手術(shù)組對照研究，旨在評估不服用和服用降壓藥物情況下，RDN治療血壓未控制的高血壓患者的降壓效應(yīng)。

 

天津第一中心醫(yī)院心內(nèi)科主任盧成志教授
GSR研究是全球范圍最大人群的臨床真實世界研究，Euro－PCR2021大會向世界傳遞了關(guān)于高血壓非藥物治療更多更新的信息。（1）從己經(jīng)接受RDN治療患者隨訪3年結(jié)果表明，診室血壓下降了16.7mmHg，證實了高血壓去腎交感神經(jīng)技術(shù)的有效性，而且隨著時間延長療效更加顯著；（2）己經(jīng)發(fā)表的RDN對于高齡患者，合并糖尿病患者，己經(jīng)有腎功能不全的患者療效明顯，可以顯著獲益；（3）運(yùn)用新的統(tǒng)計方法分析臨床事件，回顧性分析結(jié)果表明，RDN治療后3年，接受RDN治療所有高血壓患者主要心血管事件（MACE）風(fēng)險降低26%，難治性高血壓患者的風(fēng)險降低34%，這是RDN療法獲益的首個降低臨床終點(diǎn)事件的證據(jù)，具有里程碑意義。（4）擴(kuò)大樣本量的GSR－Define研究，采用美敦力新一代Spyral導(dǎo)管，消融策略也有了較大改進(jìn)，將會為RDN治療高血壓提供更多選擇，同時進(jìn)行的SPYRAL HTN-OFFMED PIVOTAL和SPYRAL HTN-ON MED研究，也將陸續(xù)提供更多研究結(jié)果，將為高血壓非藥物治療帶來新的春天。


上海十院心內(nèi)科張毅教授
在2014年HTN-3的有效性作用陰性結(jié)果發(fā)布之后，我們加深了對這項手術(shù)方式的理解和對手術(shù)評估方法的改進(jìn)。相繼發(fā)布的HTN-OFF MED, HTN-ON MED, RADIANCE SOLO, GSR和RADIANCE TRIO研究分別從Proof-of-Concept到Real-World的層面充分證明了RDN的顯著降壓療效。進(jìn)而，在此次EuroPCR會議上，我們又看到GSR最新研究結(jié)果，在3000+未控制的高血壓患者中，RDN三年隨訪數(shù)據(jù)顯示：在安全降壓的同時，可進(jìn)一步帶來心血管事件（MACE）26%的下降。除此之外，還有兩點(diǎn)需要特別關(guān)注的。其一，美敦力將啟動GSR-DEFINE研究，繼續(xù)擴(kuò)大GSR研究至全球5000例患者，并進(jìn)行5年期隨訪，以進(jìn)一步在真實世界研究層面明確RDN的長期療效。其二，最新在EuroIntervention發(fā)表的HTN-ON MED研究分析中，作者引用了勝利分析（Win Ratio）的新方法，并再次證明RDN的有效性。同時，該分析也納入了藥物負(fù)荷指數(shù)這一臨床療效指標(biāo)，充分考慮到了治療前后潛在的藥物調(diào)整在稀釋RDN實際的降壓療效。值得一提的是，目前正在國內(nèi)進(jìn)行的SMART研究也將藥物負(fù)荷指數(shù)作為臨床療效評估的重要手段。兩項研究的區(qū)別在于，HTN-ON MED研究在方案設(shè)計中未納入藥物負(fù)荷指數(shù)，僅為事后分析中評估RDN在減少藥物服用方面的價值；而SMART研究則在研究方案中明確規(guī)定了對藥物負(fù)荷指數(shù)的詳細(xì)記錄（精確至每種降壓藥物的生產(chǎn)廠家）。因此，我們非常期待SMART研究的結(jié)果可能幫我們揭示更全面的RDN的臨床獲益。


美國哥倫比亞大學(xué)/江蘇省人民醫(yī)院王捷教授
美敦力Spyral Global Program的研究者Drs. Mahfoud/Kandzari 等所報道的這些臨床結(jié)果和擬開展的臨床研究計劃，不但進(jìn)一步夯實了RDN治療血壓未得到控制的高血壓患者的證據(jù)，而且將回答在大樣本量(5000病人）是否有超過三年的長期獲益(5年)的疑問。其所開展的這些耗資不菲的臨床研究，也是在今年J.P.Morgan健康醫(yī)療大會上由美敦力負(fù)責(zé)投資者關(guān)系的副總裁Ryan Weispenning所宣布的Symplicity Spyral RDN系統(tǒng)是其未來數(shù)年里推向市場的主要產(chǎn)品之后的實際行動。特別需要關(guān)注的是在RDN治療高血壓領(lǐng)域中歐美領(lǐng)先和主要研究者意識到器械治療高血壓需要回答的一個重大臨床問題是術(shù)后病人可否少或不服用抗高血壓藥物。因而在新的"勝率"分析中引進(jìn)了藥物負(fù)荷指數(shù)作為臨床終點(diǎn)。但由于Spyral Global Program中的幾個研究都沒有在方案中事前設(shè)計藥物負(fù)荷指數(shù)為臨床終點(diǎn)，只能對研究結(jié)果做回顧性分析以評價RDN對高血壓病人服藥的作用。據(jù)與Dr. Mahfoud和Dr. Murray Isler (Symplicity HTN-I, II, III的研究者)的直接交流，都認(rèn)為這是一個經(jīng)典的在實踐學(xué)習(xí)完善的案例。我們中國的SMART研究 (正式名稱: SMART On-Med)，在方案中設(shè)計了包含藥物復(fù)合指數(shù)的雙主要臨床終點(diǎn)，并明確而詳盡的規(guī)定了入選病人的加/減藥物順序、劑量和生產(chǎn)廠家。希望這一研究能夠明確回答高血壓患者在RDN術(shù)后服藥方面的獲益。  

1 Kandzari et al, Prioritised endpoints for device-based hypertension trials: the win ratio methodology, EuroIntervention 2021; 16:e1496-e1502    
2 Böhm M, et al. Lancet. 2020;395(10234):1444-1451
3. 2021-01-11-MDT-JPMorgan-Meeting-Handout-Final