美敦力在8月28日歐洲心臟病學年會（ESC 2017)上所發(fā)布的SPYRAL OFF-MED 中期研究的結(jié)果證明在不使用抗高血壓藥物的患者RDN術(shù)后3個月可觀察到其血壓有顯著性的降低。這一試驗方案由Spyral Global Study研究者與美國FDA討論合作并經(jīng)美國FDA批準。方案的設(shè)計參考了美國高血壓學會2014年對二期藥物研究小樣本患者的指導原則。 這一方案隨機120例患者，并可在40， 60， 80 或100例入選者完成三個月隨訪時對數(shù)據(jù)進行中期分析。此次公布的是該試驗中80名患者3個月時的隨訪數(shù)據(jù)。實驗組（RDN n=38）與假手術(shù)組（Sham n=42）1:1 隨機入組，兩組患者均不服用任何降壓藥（Off Med）。試驗結(jié)果顯示，不管是與基線相比，還是與假手術(shù)組相比，RDN療法在術(shù)后3個月降低了患者所有的血壓參數(shù)（包括收縮壓、舒張壓、24h動態(tài)血壓監(jiān)測和診室血壓），例如，24小時動態(tài)血壓平均降低5mmHg，診室血壓平均降低10mmHg，且有統(tǒng)計學差異。另外，無一例安全性相關(guān)不良事件的發(fā)生。這些結(jié)果同步發(fā)表于Lancet (2017 Aug 25)。

對于這些結(jié)果我們有如下解釋:
這是一個按照AHA、ACC、US FDA對于抗高血壓藥物臨床試驗指南所設(shè)計的研究，指南規(guī)定需要在不使用任何抗高血壓藥物病人身上證明新藥物的療效，并可在入選患者達到60例、80例和100例時進行中期數(shù)據(jù)分析，Spyral  OFF-MED這一結(jié)果只是3個月時、80例患者的數(shù)據(jù)分析，期待有更多數(shù)目的患者和更長時間的結(jié)果會進一步發(fā)表；
這一結(jié)果奠定了RDN能降低血壓的生物學基礎(chǔ)，正如葛均波院士的點評“腎動脈去腎神經(jīng)消融概念是正確的，我們要做的只是把它轉(zhuǎn)變成臨床獲益”。

該研究所顯示RDN的降壓效果與藥物相比顯得相對劣勢，因為一個單抗高血壓藥物如ARB可以降低診室血壓10-15 mmHg，兩個抗高血壓藥物的連用如ARB加CCB可降低診室血壓15-20 mmHg，而目前Spyral OFF-MED的結(jié)果只是使診室血壓降低了10 mmHg，究其原因可能有二。 一是由于Spyral導管只有4F，因消融電極較小而所傳遞的能量也相對薄弱，因此不能夠有效的去除神經(jīng)所致，我們認為這是一個“Weak  Device”； 二是由于盲目消融，去除的付交感點多于交感點，導致了一部分病人的血壓在術(shù)后不降反升，這部分病人的數(shù)據(jù)使得總的降壓值變得較小。

正是由于Spyral導管所傳遞的能量有限，又不能夠標測腎交感神經(jīng)的精確位置，所以才有Spyral OFF-MED研究中對兩側(cè)腎動脈竟有43.8次消融之多的結(jié)果；每一患者平均消融2.2根腎動脈主干， 主干平均消融17.9次。大多數(shù)消融點是在腎分支的小動脈上，每一患者平均消融5.2根腎動脈分支血管，在分支上平均消融25.9次；這是因為腎神經(jīng)在小動脈上更貼近血管壁，而易被消融能量去除所致；這樣多的消融點可以看作是這一研究的“特色”，而不應(yīng)當看是這一研究的“優(yōu)點”。過多的消融與我們在臨床上所公認的"Less is more"相違背。過多的消融也帶來了對安全性的顧慮。例如由于在手術(shù)組需要治療更多的血管，使用了251ml造影劑/每病人。而假手術(shù)組這一數(shù)值則為83ml。

該研究中有25%的病人是所謂Non-Responder，這些患者的血壓不僅僅沒有降低反而有所升高，我們認為這是由于去除了腎副交感神經(jīng)所致。Wouter等人去年報道在人體腎動脈周圍神經(jīng)分布的比例為：交感神經(jīng)73.5%、 副交感神經(jīng)17.9%、傳入神經(jīng)8.7% （Annals of Anatomy 2016, 24: 71-79)。盲目消融對血壓影響的效應(yīng)應(yīng)當是去除腎交感神經(jīng)與去除腎副神交感神經(jīng)最后平衡的結(jié)果，當去除的副交感神經(jīng)多于去除的交感神經(jīng)時，血壓就會產(chǎn)生不降反升的現(xiàn)象。因此正如Spyral OFF-MED研究者發(fā)表在Lancet上文章中所承認的，他們在這一研究中無法鑒別誰是Non-Responder、誰是Responder，無法在手術(shù)臺上即時證明是否有效的損毀了交感神經(jīng)、確定哪些患者是有效人群。手術(shù)中即時評價是否去除了腎交感神經(jīng)是RDN所面臨的巨大挑戰(zhàn)；

Spyral OFF-MED的研究者使用了24h動態(tài)血壓作為其研究的主要臨床終點，他們發(fā)現(xiàn)在該研究中24h動態(tài)血壓與診室血壓的變化具有極高的相關(guān)性，因此他們認為在RDN的臨床研究中無論是使用24h動態(tài)血壓還是盲態(tài)（血壓管控者不知患者的組別）的診室血壓，在RDN的研究中具有相同的臨床意義；

該研究還有兩點值得注意。一是在假手術(shù)組沒有觀察到強烈的安慰劑作用。這與先前的諸多研究有所不同， 其原因還有待探討。但Spyral OFF-MED的研究者們?nèi)匀徽J為假手術(shù)有必要。在該研究中，腎動脈造影，耳機音樂/視覺屏障，患者至少在臺上20分鐘構(gòu)成了“假手術(shù)”；二是對參研患者的抗高血壓藥物的服用和依從性進行了嚴格的管控，運用對患者血、或尿樣中抗高血壓藥物的監(jiān)測來客觀的判斷參研/入選患者是否確實停服了抗高血壓藥物。

這是一個探索性的研究，基于這一研究的結(jié)果，美敦力將會決定是否開展Pivotal Trial（據(jù)這一研究組報道，該公司將開展Pivotal Trial), 如何開展Pivotal Trial; 所以該研究入選的病人較少，達不到做出結(jié)論性總結(jié)的Power. 

Spyral OFF-ME在一定程度上進一步夯實了去腎交感神經(jīng)能夠降低血壓的生物學和生理學基礎(chǔ)，我們目前面臨的挑戰(zhàn)是如何進一步優(yōu)化這一療法對血壓的控制、確定適當目標人群，改進/完善治療器械和手術(shù)方式。